| | Code | Coeff. | Tarif 1 | Tarif 2 | Tarif 3 |
---|
| PRÉMIÈRE PARTIE : ACTES GENERAUX | | | | | | | Chapitre 1 - Consultations du médecin-dentiste | | | | | | 1) | Consultation du médecin-dentiste | DC1 | 6,33 | 33,00 | 33,90 | 34,70 | 2) | Renouvellement d'ordonnance | DC2 | 3,30 | 17,20 | 17,70 | 18,10 | 3) | Pansements en série, par séance | DC3 | 3,30 | 17,20 | 17,70 | 18,10 | 4) | Consultation urgente | DC4 | 9,13 | 47,60 | 48,80 | 50,10 | 5) | Consultation demandée et faite le soir entre 20 et 22 heures | DC6 | 11,98 | 62,50 | 64,10 | 65,70 | 6) | Consultation demandée et faite le dimanche ou un jour férié légal | DC7 | 11,98 | 62,50 | 64,10 | 65,70 | 7) | Consultation demandée et faite la nuit entre 22 et 7 heures | DC8 | 17,75 | 92,60 | 95,00 | 97,30 | | Chapitre 2 - Visites du médecin-dentiste | | | | | | | Section 1 - Visites en milieu extra-hospitalier | | | | | | 1) | Visite du médecin-dentiste | DV1 | 13,44 | 70,10 | 71,90 | 73,70 | 2) | Visite urgente | DV4 | 17,08 | 89,10 | 91,40 | 93,60 | 3) | Visite demandée et faite le samedi après 12 heures | DV5 | 17,08 | 89,10 | 91,40 | 93,60 | 4) | Visite demandée et faite le soir entre 18 et 22 heures | DV6 | 20,16 | 105,20 | 107,80 | 110,50 | 5) | Visite demandée et faite le dimanche ou un jour férié légal | DV7 | 20,16 | 105,20 | 107,80 | 110,50 | 6) | Visite demandée et faite la nuit entre 22 et 7 heures | DV8 | 27,27 | 142,30 | 145,90 | 149,50 | | Section 2 - Visite en milieu hospitalier | | | | | | 1) | Visite du médecin-dentiste | DV11 | 13,44 | 70,10 | 71,90 | 73,70 | 2) | Visite urgente | DV14 | 17,08 | 89,10 | 91,40 | 93,60 | 3) | Visite demandée et faite le samedi après 12 heures | DV15 | 17,08 | 89,10 | 91,40 | 93,60 | 4) | Visite demandée et faite le soir entre 18 et 22 heures | DV16 | 20,16 | 105,20 | 107,80 | 110,50 | 5) | Visite demandée et faite le dimanche ou un jour férié légal | DV17 | 20,16 | 105,20 | 107,80 | 110,50 | 6) | Visite demandée et faite la nuit entre 22 et 7 heures | DV18 | 27,27 | 142,30 | 145,90 | 149,50 | | Chapitre 3 - Déplacements du médecin-dentiste | | | | | | 1) | Indemnité horo-kilométrique par km | DK1 | 0,47 | 2,50 | 2,50 | 2,60 | | Chapitre 4 - Traitement hospitalier stationnaire du médecin-dentiste | | | | | | | Section 1 - Traitement stationnaire interne | | | | | | 1) | 1er jour d'hospitalisation | DF10 | 5,54 | 28,90 | 29,60 | 30,40 | 2) | Du 2e jour au 14e jour ; par jour | DF11 | 3,25 | 17,00 | 17,40 | 17,80 | 3) | Du 15e au 42e jour ; par jour | DF12 | 1,62 | 8,50 | 8,70 | 8,90 | 4) | À partir du 43e jour, par jour | DF13 | 0,90 | 4,70 | 4,80 | 4,90 | | Section 2 - Traitement post-opératoire | | | | | | 1) | Du 1er au 7e jour post-opératoire ; par jour | DF20 | 11,20 | 58,50 | 59,90 | 61,40 | 2) | Du 8e au 14e jour post-opératoire ; par jour | DF21 | 1,51 | 7,90 | 8,10 | 8,30 | 3) | Du 15e au 42e jour post-opératoire ; par jour | DF22 | 1,01 | 5,30 | 5,40 | 5,50 | 4) | À partir du 43e jour post-opératoire ; par jour | DF23 | 0,90 | 4,70 | 4,80 | 4,90 | | Chapitre 5 - Rapports du Médecin-dentiste | | | | | | 1) | Rapport détaillé au médecin traitant concernant
- | l'examen complet de la région maxillo-faciale, |
- | les résultats d'examens complémentaires, |
- | les traitements faits et les propositions de traitement ultérieur |
| DR1 | 9,74 | 50,80 | 52,10 | 53,40 | | Chapitre 6 - Examens à visée préventive du médecin-dentiste | | | | | | | Section 1 - Examen prénatal de la femme enceinte tel que prévu par l'article 279 du Code de la sécurité sociale et le règlement grand-ducal du 27 juillet 2016 | | | | | | 1) | Examen dentaire avant la fin du cinquième mois de grossesse | DE1 | 11,98 | 62,50 | 64,10 | 65,70 | | Section 2 - Examens dentaires des enfants âgés de 2 à 4 ans tels que prévus par la loi du 15 mai 1984 et le règlement grand-ducal du 12 décembre 1984 (art. 3) | | | | | | 1) | Examen dentaire de l'enfant âgé de 30 à 36 mois | DE2 | 11,98 | 62,50 | 64,10 | 65,70 | 2) | Examen dentaire de l'enfant âgé de 42 à 48 mois | DE3 | 11,98 | 62,50 | 64,10 | 65,70 | | DEUXIÈME PARTIE : ACTES TECHNIQUES | | | | | | | Chapitre 1 - Soins gingivaux et dentaires | | | | | | 1) | Détartrage en une ou plusieurs séances - CAC | DS1 | 6,10 | 31,80 | 32,60 | 33,40 | 2) | Traitement médical de la paradontose, par séance | DS2 | 3,14 | 16,40 | 16,80 | 17,20 | 3) | Correction de l'occlusion dentaire et meulage sélectif, par séance | DS3 | 7,39 | 38,60 | 39,50 | 40,50 | 4) | Consolidation de dents branlantes par ligature ou collage, ou traitement d'une fracture limitée aux procès alvéolaires, par dent | DS4 | 3,14 | 16,40 | 16,80 | 17,20 | 5) | Attelle métallique dans la paradontose ou la fracture des procès alvéolaires - DSD+ACM | DS5 | 56,00 | 292,30 | 299,60 | 307,00 | 6) | Prothèse attelle de contention ou gouttière occlusale - DSD+ACM | DS6 | 56,00 | 292,30 | 299,60 | 307,00 | 7) | Blanchissement de dents dévitalisées, par séance et par dent | DS7 | 3,14 | 16,40 | 16,80 | 17,20 | 8) | Coiffage pulpaire indirect, par dent et par séance | DS8 | 3,14 | 16,40 | 16,80 | 17,20 | 9) | Coiffage pulpaire direct, par dent et par séance | DS9 | 6,10 | 31,80 | 32,60 | 33,40 | 10) | Pulpectomie simple (amputation coronaire) et obturation de la chambre pulpaire (réservée à la dent de lait) | DS10 | 5,04 | 26,30 | 27,00 | 27,60 | 11) | Pulpectomie totale (amputation corono-radiculaire) et obturation des canaux radiculaires, sur incisives, canines ou prémolaires inférieures | DS11 | 12,32 | 64,30 | 65,90 | 67,60 | 12) | Pulpectomie totale (amputation corono-radiculaire) et obturation des canaux radiculaires, sur prémolaires supérieures ou molaires | DS12 | 21,67 | 113,10 | 115,90 | 118,80 | 13) | Traitement de la gangrène pulpaire et de ses complications, par séance - CAC | DS13 | 4,48 | 23,40 | 24,00 | 24,60 | 14) | Obturation, une face | DS14 | 7,39 | 38,60 | 39,50 | 40,50 | 15) | Obturation portant sur deux faces d'une dent | DS15 | 9,30 | 48,50 | 49,70 | 51,00 | 16) | Obturation portant sur trois faces ou plus, par dent | DS16 | 10,47 | 54,60 | 56,00 | 57,40 | 17) | Reconstitution large d'une dent sur pivot - DSD | DS18 | 14,84 | 77,40 | 79,40 | 81,40 | 18) | Reconstitution d'un angle en résine sur le groupe incisivo-canin - DSD | DS19 | 10,47 | 54,60 | 56,00 | 57,40 | 19) | Anesthésie locale | DS20 | 2,18 | 11,40 | 11,70 | 12,00 | 20) | Anesthésie régionale | DS21 | 3,64 | 19,00 | 19,50 | 20,00 | 21) | Cautérisation | DS22 | 3,14 | 16,40 | 16,80 | 17,20 | 22) | Aurification - DSD | DS33 | 10,47 | 54,60 | 56,00 | 57,40 | 23) | Inlay, une face - DSD | DS34 | 7,39 | 38,60 | 39,50 | 40,50 | 24) | Inlay portant sur deux faces d'une dent - DSD | DS35 | 9,30 | 48,50 | 49,70 | 51,00 | 25) | Inlay portant sur trois faces ou onlay, par dent - DSD | DS36 | 10,47 | 54,60 | 56,00 | 57,40 | | Chapitre 2 - Extractions dentaires | | | | | | 1) | Extraction simple d'une dent monoradiculaire ou d'une dent pluriradiculaire supérieure | DS61 | 3,64 | 19,00 | 19,50 | 20,00 | 2) | Extraction simple d'une molaire inférieure | DS62 | 4,48 | 23,40 | 24,00 | 24,60 | 3) | Extraction d'une dent au cours d'accidents cellulaires ou osseux, groupe incisivo-canin, prémolaires, molaires supérieures | DS63 | 4,48 | 23,40 | 24,00 | 24,60 | 4) | Extraction d'une dent au cours d'accidents cellulaires ou osseux, molaires inférieures | DS64 | 6,10 | 31,80 | 32,60 | 33,40 | 5) | Extraction simple des racines d'une dent mono-ou pluriradiculaire | DS65 | 3,64 | 19,00 | 19,50 | 20,00 | 6) | Extraction des racines d'une dent par morcellement | DS66 | 7,39 | 38,60 | 39,50 | 40,50 | 7) | Extraction des racines d'une dent avec alvéolectomie | DS67 | 11,76 | 61,40 | 62,90 | 64,50 | 8) | Extraction d'une dent en malposition | DS68 | 7,39 | 38,60 | 39,50 | 40,50 | 9) | Tamponnement d'une ou plusieurs alvéoles pour hémorragie post-opératoire, dans une séance ultérieure, par séance | DS71 | 3,64 | 19,00 | 19,50 | 20,00 | 10) | Traitement d'alvéolite consécutive à une ou plusieurs extractions, par séance | DS72 | 3,14 | 16,40 | 16,80 | 17,20 | 11) | Résection des bords alvéolaires après extractions multiples | DS73 | 4,48 | 23,40 | 24,00 | 24,60 | 12) | Suture gingivale avec ou sans résection partielle d'une crête alvéolaire | DS74 | 7,39 | 38,60 | 39,50 | 40,50 | 13) | Suture gingivale étendue à un hémimaxillaire ou à un bloc incisivo-canin avec ou sans résection d'une crête alvéolaire | DS75 | 22,90 | 119,50 | 122,50 | 125,60 | 14) | Enucléation chirurgicale d'un kyste de petit volume | DS76 | 11,93 | 62,30 | 63,80 | 65,40 | 15) | Cure d'un kyste par marsupialisation | DS77 | 5,99 | 31,30 | 32,00 | 32,80 | 16) | Excision d'un cal fibreux | DS78 | 16,13 | 84,20 | 86,30 | 88,40 | 17) | Frais de matériel en cas de suture | DS79M | 3,92 | 20,50 | 21,00 | 21,50 | | Chapitre 3 - Extractions chirurgicales | | | | | | 1) | Extraction chirurgicale d'une dent incluse ou enclavée | DS88 | 37,02 | 193,20 | 198,00 | 203,00 | 2) | Extraction chirurgicale d'une canine incluse | DS89 | 46,54 | 242,90 | 249,00 | 255,20 | 3) | Extraction chirurgicale d'odontoïdes ou de dents surnuméraires inclus ou enclavés, germectomie | DS90 | 37,02 | 193,20 | 198,00 | 203,00 | 4) | Extraction chirurgicale d'une dent incluse ou enclavée au cours d'accidents inflammatoires | DS91 | 52,53 | 274,10 | 281,00 | 288,00 | 5) | Extraction chirurgicale d'une dent en désinclusion, non enclavée, dont la couronne est sous-muqueuse | DS92 | 15,51 | 80,90 | 83,00 | 85,00 | 6) | Extraction chirurgicale d'une dent ectopique et incluse (coroné, gonion, branche montante, bord basilaire de la branche montante et du menton, sinus) | DS93 | 77,34 | 403,60 | 413,70 | 424,10 | 7) | Extraction par voie alvéolaire d'une racine refoulée dans le sinus | DS94 | 11,09 | 57,90 | 59,30 | 60,80 | 8) | Lavage du sinus maxillaire par voie alvéolaire | DS95 | 3,64 | 19,00 | 19,50 | 20,00 | 9) | Curetage alvéolaire, granulectomie, esquillectomie | DS96 | 3,64 | 19,00 | 19,50 | 20,00 | | Chapitre 4 - Prothèse dentaire adjointe | | | | | | 1) | Plaque base en résine synthétique | DA11 | 34,30 | 179,00 | 183,50 | 188,10 | 2) | Plaque base en résine injectée ou plaque renforcée ou plaque coulée - DSD+ACM | DA12 | 34,30 | 179,00 | 183,50 | 188,10 | 3) | Prothèse à squelette en métal non précieux - DSD+ACM | DA13 | 34,30 | 179,00 | 183,50 | 188,10 | 4) | Empreinte par porte-empreinte individuel | DA21 | 8,30 | 43,30 | 44,40 | 45,50 | 5) | Empreinte fonctionnelle, open mouth technic | DA22 | 27,55 | 143,80 | 147,40 | 151,10 | 6) | Empreinte fonctionnelle, closed mouth technic - DSD+ACM | DA23 | 27,55 | 143,80 | 147,40 | 151,10 | 7) | Dent prothétique | DA31 | 8,30 | 43,30 | 44,40 | 45,50 | 8) | Dent contreplaquée (métal non précieux) | DA32 | 13,85 | 72,30 | 74,10 | 75,90 | 9) | Facette or - DSD+ACM | DA33 | 8,30 | 43,30 | 44,40 | 45,50 | 10) | Rétention par zone de décharge | DA35 | 5,45 | 28,40 | 29,20 | 29,90 | 11) | Rétention par succion | DA36 | 8,30 | 43,30 | 44,40 | 45,50 | 12) | Rétention par pesanteur, aimants, ressorts, implants ou résine molle - DSD+ACM | DA37 | 8,30 | 43,30 | 44,40 | 45,50 | 13) | Ancienne dent remontée sur nouvelle base, par dent | DA41 | 6,60 | 34,40 | 35,30 | 36,20 | 14) | Crochet simple, métal non précieux | DA42 | 8,80 | 45,90 | 47,10 | 48,30 | 15) | Crochet de type compliqué, métal non précieux - DSD+ACM | DA43 | 8,80 | 45,90 | 47,10 | 48,30 | 16) | Crochet de prothèse squelettique - DSD+ACM | DA44 | 8,80 | 45,90 | 47,10 | 48,30 | 17) | Attachements - DSD+ACM | DA45 | 8,80 | 45,90 | 47,10 | 48,30 | 18) | Réparation de fracture sur plaque base en matière plastique | DA51 | 11,00 | 57,40 | 58,80 | 60,30 | 19) | Réparation de fracture sur plaque base en matière métallique (remontage en plus) - DSD | DA52 | 11,00 | 57,40 | 58,80 | 60,30 | 20) | Réparation avec remplacement d'une dent artificielle cassée, d'un crochet ou d'une succion | DA53 | 11,00 | 57,40 | 58,80 | 60,30 | 21) | Réparation avec remplacement de dents artificielles cassées, de crochets ou succions, les suivantes, par unité | DA54 | 5,45 | 28,40 | 29,20 | 29,90 | 22) | Adjonction d'une dent après empreinte | DA61 | 15,40 | 80,40 | 82,40 | 84,40 | 23) | Adjonction de dents après empreinte, à partir de la deuxième dent, par dent | DA62 | 8,30 | 43,30 | 44,40 | 45,50 | 24) | Adjonction d'un crochet simple après empreinte | DA63 | 16,55 | 86,40 | 88,50 | 90,70 | 25) | Adjonction d'un crochet compliqué après empreinte - DSD | DA64 | 16,55 | 86,40 | 88,50 | 90,70 | 26) | Remontage d'une dent prothétique | DA71 | 11,00 | 57,40 | 58,80 | 60,30 | 27) | Remontage de dents prothétiques, à partir de la deuxième dent, par dent | DA72 | 5,45 | 28,40 | 29,20 | 29,90 | 28) | Remontage par crochet | DA73 | 11,00 | 57,40 | 58,80 | 60,30 | 29) | Rebasage partiel | DA74 | 16,95 | 88,50 | 90,70 | 92,90 | 30) | Rebasage total | DA75 | 34,30 | 179,00 | 183,50 | 188,10 | | Chapitre 5 - Traitement non terminé pour prothèse adjointe | | | | | | 1) | Empreinte par maxillaire | DA91 | 5,45 | 28,40 | 29,20 | 29,90 | 2) | Empreinte individuelle par maxillaire | DA92 | 8,30 | 43,30 | 44,40 | 45,50 | 3) | Empreinte fonctionnelle par maxillaire, open mouth technic | DA93 | 27,55 | 143,80 | 147,40 | 151,10 | 4) | Empreinte fonctionnelle par maxillaire, closed mouth technic - DSD+ACM | DA94 | 27,55 | 143,80 | 147,40 | 151,10 | 5) | Articulé | DA95 | 11,00 | 57,40 | 58,80 | 60,30 | 6) | Essayage par maxillaire | DA96 | 8,30 | 43,30 | 44,40 | 45,50 | | Chapitre 6 - Prothèse conjointe | | | | | | 1) | Couronne coulée | DB21 | 44,15 | 230,40 | 236,20 | 242,10 | 2) | Couronne à facette - DSD+ACM | DB23 | 44,15 | 230,40 | 236,20 | 242,10 | 3) | Couronne trois quarts | DB24 | 49,70 | 259,40 | 265,90 | 272,50 | 4) | Couronne téléscopique servant d'ancrage à une prothèse adjointe - DSD+ACM | DB25 | 52,95 | 276,30 | 283,20 | 290,30 | 5) | Articulation, glissière ou construction similaire incorporée à une couronne ou un inlay servant d'ancrage à une prothèse adjointe - DSD+ACM | DB26 | 8,80 | 45,90 | 47,10 | 48,30 | 6) | Inlay servant de pilier de bridge - DSD+ACM | DB28 | 13,25 | 69,10 | 70,90 | 72,60 | 7) | Dent à pivot avec anneau radiculaire (genre Richmond) | DB29 | 55,20 | 288,10 | 295,30 | 302,70 | 8) | Dent à pivot en porcelaine ou résine massive (genre Davis) | DB30 | 38,65 | 201,70 | 206,80 | 211,90 | 9) | Reconstitution sur inlay-pivot par couronne - DSD+ACM | DB31 | 13,25 | 69,10 | 70,90 | 72,60 | 10) | Couronne jacket en résine | DB32 | 55,20 | 288,10 | 295,30 | 302,70 | 11) | Couronne jacket en porcelaine - DSD+ACM | DB33 | 55,20 | 288,10 | 295,30 | 302,70 | 12) | Rescellement d'une couronne, d'un inlay, d'une dent à pivot, d'une facette ou d'un bridge ; par élément scellé | DB34 | 6,10 | 31,80 | 32,60 | 33,40 | 13) | Descellement d'une couronne, d'une facette ou d'un bridge ; par élément scellé | DB35 | 5,45 | 28,40 | 29,20 | 29,90 | 14) | Descellement d'une dent à pivot ou d'un pivot radiculaire cassé - DSD | DB36 | 5,45 | 28,40 | 29,20 | 29,90 | 15) | Réparation d'une prothèse conjointe, descellement et rescellement non compris - DSD | DB37 | 8,80 | 45,90 | 47,10 | 48,30 | 16) | Remplacement d'une facette, scellement compris | DB38 | 13,85 | 72,30 | 74,10 | 75,90 | 17) | Élément de bridge céramo-métallique - DSD+ACM | DB47 | 38,65 | 201,70 | 206,80 | 211,90 | 18) | Élément de bridge barre (spring bridge) | DB48 | 38,65 | 201,70 | 206,80 | 211,90 | 19) | Élément de bridge en métal massif | DB49 | 38,65 | 201,70 | 206,80 | 211,90 | 20) | Élément de bridge en résine | DB50 | 38,65 | 201,70 | 206,80 | 211,90 | 21) | Élément de bridge à facette ou dent à tube | DB51 | 38,65 | 201,70 | 206,80 | 211,90 | | Chapitre 7 - Traitement non terminé pour prothèse conjointe | | | | | | 1) | Décorticage pour couronne simple | DB91 | 12,20 | 63,70 | 65,30 | 66,90 | 2) | Décorticage pour couronne jacket | DB92 | 22,05 | 115,10 | 118,00 | 120,90 | 3) | Préparation pour dent à pivot | DB93 | 12,20 | 63,70 | 65,30 | 66,90 | | Chapitre 8 - Orthodontie | | | | | | 1) | Moulages d'orthodontie fournis à la caisse | DT10 | 5,65 | 29,50 | 30,20 | 31,00 | 2) | Examen de la position des dents avec moulages | DT11 | 13,85 | 72,30 | 74,10 | 75,90 | 3) | Traitement de la malposition des dents par appareils divers, avant le début du traitement actif | DT21 | 71,85 | 375,00 | 384,30 | 394,00 | 4) | Traitement de la malposition des dents par plan incliné concernant plus de deux dents, avant le début du traitement actif | DT22 | 84,40 | 440,50 | 451,50 | 462,80 | 5) | Réduction de l'espace interdentaire par ligature ou par traction | DT23 | 84,40 | 440,50 | 451,50 | 462,80 | 6a) | Traitement orthodontique, par appareil mobile, commencé avant l'âge de 17 ans, première période de 6 mois, au placement de l'appareil - ACM | DT31 | 83,45 | 435,50 | 446,40 | 457,60 | 6b) | Traitement orthodontique, par appareil mobile, commencé avant l'âge de 17 ans, première période de 6 mois, à la fin de cette période - ACM | DT32 | 83,40 | 435,20 | 446,10 | 457,30 | 7) | Traitement orthodontique, par appareil mobile, deuxième période de 9 mois, à la fin de cette période - ACM | DT33 | 104,85 | 547,20 | 560,90 | 574,90 | 8a) | Traitement orthodontique, par appareil mobile, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période ; au 21e mois du traitement - ACM | DT34 | 94,50 | 493,20 | 505,50 | 518,10 | 8b) | Traitement orthodontique, par appareil mobile, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période ; à la fin du traitement actif ou au 27e mois du traitement - ACM | DT35 | 94,45 | 492,90 | 505,20 | 517,90 | 9) | Traitement orthodontique, par appareil mobile, pour fente labiale ou labio-maxillaire commencé avant l'âge de 17 ans, forfait annuel, à la fin de la période annuelle - APCM | DT36 | 200,00 | 1043,80 | 1069,90 | 1096,60 | 10a) | Traitement orthodontique, par appareil fixe, commencé avant l'âge de 17 ans, première période de 6 mois, au placement de l'appareil - DSD+ ACM | DT41 | 83,45 | 435,50 | 446,40 | 457,60 | 10b) | Traitement orthodontique, par appareil fixe, commencé avant l'âge de 17 ans, première période de 6 mois, à la fin de cette période - DSD + ACM | DT42 | 83,40 | 435,20 | 446,10 | 457,30 | 11) | Traitement orthodontique, par appareil fixe, deuxième période de 9 mois, à la fin de cette période - DSD + ACM | DT43 | 104,85 | 547,20 | 560,90 | 574,90 | 12a) | Traitement orthodontique, par appareil fixe, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période ; au 21e mois du traitement - DSD + ACM | DT44 | 94,50 | 493,20 | 505,50 | 518,10 | 12b) | Traitement orthodontique, par appareil fixe, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période ; à la fin du traitement actif ou au 27e mois du traitement - DSD + ACM | DT45 | 94,45 | 492,90 | 505,20 | 517,90 | 13) | Traitement orthodontique, par appareil fixe, pour fente labiale ou labio-maxillaire commencé avant l'âge de 17 ans, forfait annuel, à la fin de la période annuelle - APCM | DT46 | 200,00 | 1043,80 | 1069,90 | 1096,60 | 14) | Contention d'un groupe de dents à hémiarcade après traitement orthodontique | DT61 | 66,15 | 345,20 | 353,90 | 362,70 | 15) | Contention d'une arcade complète après traitement orthodontique | DT62 | 110,40 | 576,20 | 590,60 | 605,30 | | Chapitre 9 - Radiodiagnostic | | | | | | 1) | Radiographie dentaire, film et location d'appareil compris, première radiographie - CAC | DN11 | 5,45 | 28,40 | 29,20 | 29,90 | 2) | Radiographie dentaire, film et location d'appareil compris, radiographies suivantes, par film | DN12 | 2,80 | 14,60 | 15,00 | 15,40 | 3) | Téléradiographie de la face (face ou profil) avec mesure céphalométrique, par cliché | DN13 | 4,30 | 22,40 | 23,00 | 23,60 | 4) | Location d'appareil | DN13X | 7,65 | 39,90 | 40,90 | 41,90 | 5) | Orthopantomographie | DN14 | 5,80 | 30,30 | 31,00 | 31,80 | 6) | Location d'appareil | DN14X | 7,65 | 39,90 | 40,90 | 41,90 | 7) | Radiographie d'une articulation temporo-mandibulaire | DN15 | 12,00 | 62,60 | 64,20 | 65,80 | 8) | Location d'appareil | DN15X | 7,65 | 39,90 | 40,90 | 41,90 | 9) | Film 9/13 | DN20M | 0,85 | 4,40 | 4,50 | 4,70 | 10) | Film 12/30 à 15/34 | DN25M | 1,20 | 6,30 | 6,40 | 6,60 | 11) | Film 18/24 | DN30M | 1,30 | 6,80 | 7,00 | 7,10 | 12) | Film 24/30 | DN40M | 1,80 | 9,40 | 9,60 | 9,90 | | Chapitre 10 - Prestations réservées à l'assurance accident | | | | | | 1) | Reconstitution large d'une dent sur pivot - DSD | DW18 | 14,85 | 77,50 | 79,40 | 81,40 | 2) | Reconstitution d'un angle en résine sur le groupe incisivo-canin - DSD | DW19 | 26,14 | 136,40 | 139,80 | 143,30 | 3) | Prothèse à squelette en métal non précieux - DSD + ACM | DW20 | 106,93 | 558,00 | 572,00 | 586,30 | 4) | Crochet de type compliqué, métal non précieux - DSD + ACM | DW21 | 11,88 | 62,00 | 63,50 | 65,10 | 5) | Couronne à facette - DSD + ACM | DW23 | 112,87 | 589,00 | 603,80 | 618,90 | 6) | Couronne téléscopique servant d'ancrage à une prothèse adjointe - DSD + ACM | DW25 | 93,26 | 486,70 | 498,90 | 511,30 | 7) | Inlay servant de pilier de bridge - DSD + ACM | DW28 | 20,20 | 105,40 | 108,10 | 110,80 | 8) | Reconstitution sur inlay-pivot par couronne - DSD + ACM | DW31 | 20,20 | 105,40 | 108,10 | 110,80 |
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